-->

Desa Kita

Desa Kita
.

Senin, Desember 10, 2012

FORM SURAT KETERANGAN JALAN





SURAT KETERANGAN JALAN
Nomor :         /         / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap                  :              
Jenis Kelamin                     :              
Tempat tanggal lahir       :              
Agama                                  :              
Status perkawinan          :              
Pekerjaan                           :              
No. NIK                                :              
Alamat                                  :              
Adalah benar penduduk Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, dan sepanjang pengetahuan kami sampai hari dia berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut tindak kejahatan/kriminal yang diputuskan pengadilan negeri.
Surat keterangan ini berikan kepadanya menurut permintaannya sendiri sehubungan dengan maksudnya hendak bepergian ke :
                Ke alamat tujuan              :              
                Desa / Kelurahan             :              
                Kecamatan                         :              
                Kabupaten / Kota            :              
                Provinsi                                :              
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                                                          Manduamas Lama,                            2015
                                                                                                                          Kepala Desa Manduamas Lama,
                                                                                                                           

                                                                                                                          Patarsono Tinambunan, S.Pi


 

Delivered by FeedBurner