SURAT KETERANGAN JALAN
Nomor : / / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah,
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
No. NIK :
Alamat :
Adalah benar penduduk Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, dan sepanjang
pengetahuan kami sampai hari dia berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut
tindak kejahatan/kriminal yang diputuskan pengadilan negeri.
Surat keterangan ini
berikan kepadanya menurut permintaannya sendiri sehubungan dengan maksudnya
hendak bepergian ke :
Ke alamat tujuan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Demikian surat keterangan ini
diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas Lama, 2015
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono
Tinambunan, S.Pi