SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : 590.3/ /2012
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama, Kecamatan Manduamas, Kabupaten
Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama :
……………………………..
Umur :
……………………………...
Pekrjaan : …………………………..
Alamat :
……………………………..
Sesuai
dengan Keterangan yang bersangkutan dan para saksi-saksi lainnya yang saya
kenal dan turut membubuhkan tanda tangan / cap jempol diatas Surat Keterangan
ini, bahwa nama tersebut di atas benar menguasai sebidang Tanah ……………………………………………………… yang berukuran
-
Ukuran Tanah : - Ukuran Rumah :
Panjang : ……………meter Panjang : …………….meter
Lebar :
……………meter Lebar : …………….meter
Sebidang Tanah dan rumah semi permanen
tersebut terletak di………………………………….
Desa Manduamas
Lama Kec Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, Dengan status HAK MILIK. Dengan
batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan :
…………………………….meter
Sebelah Timur Berbatasan Dengan :
………………………….meter
Sebelah Selatan Berbatasan
Dengan : ……………… ……meter
Sebelah Barat Berbatasan Dengan :
………………………….meter
Diterangkan
selanjutnya bahwa status tanah HAK MILIK tersebut berasal dari
saudara…………………………………………………. dan sesuai dengan Surat Penyerahan Tanah pada
tanggal …………………………………………… yang diketahui dan di tanda tangani oleh Kepala Desa
Manduamas Lama dan menurut penyelidikan di lapangan tanah tersebut sampai hari ini :
1. Tidak
dalam silangsengketa dengan pihak manapun juga.
2. Tidak
pernah diperjual belikan ke pada pihak manapun juga.
3. Tidak
pernah sebagao jaminan / agunan kepada pihak manapun.
4. Belum
pernah di terbitkan Surat Keterangan selain Surat Keterangan Tanah yang
sekarang ini.
Selain itu pengukuran luas tanah tersebut diatas benar-benar di saksikan
dilapangan bersama para saksi batas tanah dan saksi lainnya dan sampai saat ini
tanah tersebut masih di usahai oleh ………………………
Apa bila terjadi permasalahan di kemudian hari Hak atas tanah maupun
batas-batasnya, maka saudara………………………………………………………….. beserta saksi batas
bertanggung jawab sepenuh nya dan bersedia dituntut sesuai hokum yang berlaku
tanpa melibatkan pihak lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas permintaan
yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Manduamas Lama,…………………………2012 PEMILIK TANAH Kepala
Desa Manduamas Lama
_______________________
Patarsono Tinambunan, S.Pi
Saksi-saksi nomor : ……
1. …………………..
(__________) tanggal : …………
2. …………………………(__________)
2. …………………………(__________)
3. ………………………….....(__________) CAMAT MANDUAMAS
4. ………………………...(__________)
Kepala Dusun
_____________________
NIP :