SURAT
KETERANGAN KARTU PKH HILANG
Nomor
: / /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas Lama Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan Bahwa
:
Nama : ERTA SIMANULLANG
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/
Tanggal Lahir : Sitonong, 10-10-2015
Alamat : Paranginan Desa Manduamas Lama Kecamatan
Manduamas.
Adalah penduduk Desa Manduamas Lama dan sebagai pemilik Kartu Program
Keluarga Harapan (PKH) Nomor : ...................................
Selanjutnya kami terangkan bahwa Kartu PKH tersebut telah hilang
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan mencairkan Dana PKH di Kantor Pos
Manduamas.
Manduamas
Lama, 10-02-2015
Kepala
Desa Manduamas Lama