SURAT
KETERANGAN KARTU KPS HILANG
Nomor : /2006/05/S-Ket/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas Lama Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan Bahwa
:
Nama : AFRAN GAJAH
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat/
Tanggal Lahir : Paranginan, 20-04-1980
Alamat : Paranginan Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Adalah penduduk Desa Manduamas Lama dan sebagai pemilik Kartu Perlindungan
Sosial (KPS) Nomor : ...................................
Selanjutnya kami terangkan bahwa Kartu KPS tersebut telah hilang
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan untuk pencairan Dana Simpanan Keluarga
Sejahtera di Kantor Pos Manduamas.
Manduamas
Lama, 29-12- 2014
Kepala
Desa Manduamas Lama