SURAT PERNYATAAN HIBAH TAHAH
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
R. Baho
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Tempat
Tgl Lahir/Umur :
75 Tahun
Pekerjaan
: Petani/pekebun
NIK : -
Alamat
: Paranginan Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Selanjutnya
disebut sebagai Pemberi
Hibah atau pihak Pertama
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Patarsono Tinambunan, S. Pi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tgl Lahir/Umur :
46 Tahun
Pekerjaan
: Kepala Desa Manduamas Lama
NIK : -
Alamat
: Paranginan Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Selanjutnya
disebut sebagai
Penerima Hibah atau pihak Kedua
Bahwa dengan ini saya melepaskan
tanah milik saya seluas 200 meter persegi
atau 10 m x 20 m Yang terletak di Paranginan Desa Manduamas Lama Kecamatan
Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah dan menyerahkan kepada penerima hibah atau
pihak kedua yang akan digunakan un tuk pembangunan Posyandu atau Sarana Dan
Prasarana Desa.
Adapun
batas-batar tanah tersebut sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah R. Baho ................................................20
meter
Sebelah Selatan : Tanah R. Baho ...............................................20
meter
Sebelah Barat : Tanah R. Baho ...............................................10
meter
Sebelah Timur : Jalan Manduamas Lama – Uruk Baru
............10
meter
Demikian
surat pelepasan Hak
Milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnyadalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
serta tanpa ada
paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya,
maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.
Manduamas Lama, 05 Januari 2016
Mengetahui : Yang membuat Pernyataan
Kepala Desa Manduamas Lama
Patarsono Tinambunan, S. Pi R. Baho
Menyetujui Ahli Waris ;
Suami/Istri : Anak:
............................ 1...........................( )
2.
......................... ( )
Saksi-saksi :
1. ........................( )
2. ........................( )
3. ....................... (
)
4. Muhallim Naibaho .............................( )
Kepala Dusun
VII Manduamas Lama