PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS
KODE
DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
 |
|||
 |
|||
SURAT KETERANGAN
KELUARGA MISKIN/TIDAK MAMPU
Nomor : 401/ /2018
Yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten
Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Tempat / Tgl. Lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : .............................................., Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Nama Orang Tua :
Nama Ayah : .....................................................................................
Pekerjaan : Petani
/ Pekebun
Alamat : ............................................., Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas.
Nama Ibu : .....................................................................................
Pekerjaan : Petani
/ Pekebun
Alamat : ............................................., Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas.
Adalah benar penduduk Desa Manduamas Lama Kecamatan
Manduamas Kabuaten Tapanuli Tengah, dan sepanjang pengetahuan kami bahwa keluarga tersebut adalah Keluarga Miskin/ Tidak Mampu
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, ..............................
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono Tinambunan, S.Pi