PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS
DESA MANDUAMAS LAMA
KODE
DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
 |
|||
 |
|||
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor : 401 / / 2018
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : AMALIAH ROHADATUL AISY
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Abang, 16 September 2000
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Anak
ke : 2 (dua)
Nomor
Induk Siswa : 2885
Kelas : XII (Dua Belas)
Sekolah : SMA Negeri 1 Manduamas
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Nama Orang Tua :
Nama Ayah : KAIDIR
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun
I Paranginan, Desa
Manduamas Lama
Usia : 47 Tahun
Jumlah
Tanggungan Keluarga : (1) Istri
(4)
Empat Orang Anak
Penghasilan : 2.000.000,-/Bulan (dua juta rupiah per
bulan)
Adalah benar penduduk Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabuaten Tapanuli Tengah, selanjutnya
diterangkan bahwa yang bersangkutan hendak melengkapi
persyaratan administrasi permohonan beasiswa tidak mampu.
Demikian surat keterangan penghasilan
ini diperbuat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya
Manduamas
Lama, 03 Mei 2018
Mengetahui, Orang
Tua / Wali
Kepala
Desa Manduamas Lama,
Patarsono
Tinambunan, S.Pi KAIDIR