SURAT IZIN ORANG TUA
Yang Bertanda Tanga dibawah ini :
1. Nama
Lengkap dan alias : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : Manduamas Lama, 03/11/1970
Agama : Kristen
Pekerjaan : Buruh Harian
lepas
Tempat tinggal : Dusun VII Manduamas
Lama, Desa Manduamas Lama
Adalah Orang Tua ( Wali) dari :
1. Nama
Lengkap dan alias : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : Manduamas Lama, 07/02/2000
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Dusun VII Manduamas
Lama, Desa Manduamas Lama
Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan
pernikahan dengan :
1. Nama
Lengkap dan alias :
.........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir :
.........................................................................................
Warga Negara :
.........................................................................................
Agama :
.........................................................................................
Pekerjaan :
.........................................................................................
Tempat tinggal :
.........................................................................................
Demikian,
surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, 10 Juli 2018
Orang
Tua ( Wali)
EDI
SANTO NAIBAHO