PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS
DESA MANDUAMAS LAMA
KODE DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
 |
||
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : / 2006 / S-Ket- / 2012
Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah dengan Ini menerangkan bahwa :
- Nama :
……………………………..
- Jenis Kelamin : ………………………………..
- Tempat / Tgl.Lahir : …………………,
….-…………….-……...
- Pekerjaan : ………………………………..
- Alamat : ………………………………., Desa Manduamas Lama Kecamatan
Manduamas Kabupaten Tapanuli
Tengah.
- Benar-benar istri
dari seorang lelaki :
- Nama :
……………………………….
- Jenis Kelamin :
……………………………….
- Tempat / tagl. Lahir : ……………………………….
Yang telah meninggal
DUNIA pada :
Hari / Tgl :
………………………………
Dikebumikan Hari Tgl : ………………………………
Tempat :
………………………………
Selanjutnya kami terangkan bahwa nama tersebut diatas mempunyai tanggungan anak :
No
|
Nama
|
Tempat /Tgl. Lahir
|
Hubungan Keluarga
|
Ket
|
1
|
||||
2
|
||||
3
|
||||
4
|
||||
5
|
||||
6
|
||||
7
|
Demikianlah Surat Keterangan Ahli
Waris ini diperbuat atas permintaannya sendiri agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Manduamas
Lama, 13 November 2012
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono
Tinambunan, S. Pi