SURAT KETERANGAN
Nomor : 192 / 2006 /05/ S-Ket /
2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas LamaKecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAMMAD ARIF
ANGKAT
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Tempat/ Tgl. Lahir : Manduamas, 19 Februari 2012
Agama : ISLAM
Status perkawinan : Belum
Kawin.
No. KK : 12010522101200 ......
No. NIK : 12010519021200 ....;;.
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja.
Alamat : Dusun IV Uruk Baru, Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli
Tengah.
Nama tersebut diatas benar
Penduduk Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah. Sepanjang pengetahuan kami dia berkelakuan
baik dan tidak tersangkut tindak pidana/criminal yang diputuskan oleh
Pengadilan Negeri.
Selanjutnya kami terangkan
bahwa namanya yang tersebut diatas adalah anak Kandung dari saudara : Suardono Angkat dengan Misnawati
BT Karne Ahmad.
Demikian Surat Keterangan ini
diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, 07 Mei 2013.
Kepala
Desa Manduamas Lama,
Patarsono Tinambunan, S. Pi