SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI IKA DIAN AFRIANI MEHA

                                                                         
                                       PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
                                                KECAMATAN MANDUAMAS                                                                                                                   DESA MANDUAMAS LAMA
                                     KODE DESA : 12.01.05.2006                 KODE POS : 22565                                                                                                                           
                                                                              
                                                    SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
                                                          Nomor : 910/2006/05/SKBD/2013.

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah  menerangkan sebenarnya Bahwa :
            Orang Tua Kandung
            Ayah           
           

                                     Nama                           : DENAR MEHA.

                                     Jenis kelamin               : Laki-laki.

                                     Tempat. Tgl. Lahir      : MANDUAMAS, 24 April 1952.

                                     BANGSA / AGAMA : Indonesia. Islam.

                                     Pekerjaan                     : Pensiunan .

                                     Alamat                          : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama. 

             Ibu                  

                                     Nama                           : ERLINA WATI.

                                     Jenis kelamin               : Perempuan.

                                     Tempat. Tgl. Lahir      : SIJUNJUNG, 28 Februari 1953

                                     BANGSA/ AGAMA  : Indonesia. Islam.

                                     Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga.

                                     Alamat                                    : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama.

                                 Nama tersebut diatas benar Orang Tua Kandung dari :

                                     Nama                           : IKA DIAN AFRIANI MEHA.

                                     Jenis kelamin               : Perempuan.

                                     Tempat. Tgl. Lahir      : Pekanbaru, 29 April 1987.

                                     BANGSA / AGAMA : Indonesia. Islam.

                                     Pekerjaan                     : Pelajar/Mahasiswa

                                     Alamat                         : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama.

            Selanjutnya di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami             dan menurut   yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di Desa Manduamas Lama             surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi Administrasi             Pelamaran Secata TNI -AD.
               Demikian surat keterangan ini di berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
                        DIKELUARKAN DI     : Desa Manduamas Lama
                        Pada Tanggal         : 23 OKTOBER 2013
                                   Kepala Desa Manduamas Lama
                               
       
                         Patarsono Tinambunan, S. Pi

Keterangan:                                                                 DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama

Setelah diteliti dan diperiksa bahwa-                          Pada Tanggal : 21 November 2012.

nama-nama tersebut diatas tidak terdaftar                             Kepala Desa Manduamas Lama

dalam daftar OT di Kantor Camat Manduamas.              

Reg         : ………………………………………

Tangal     : ……………………………………...                   Patarsono Tinambunan, S. Pi                         

        CAMAT MANDUAMAS                                                 keterangan :

                                                                        Setelah di telliti dan di periksa bahwa                       

                                                                        nama-nama Tersebut diatas tidak ter

                                                                        daftar dalam OT di Kantor  Koramil 01 Barus

         NIP : ……………………….                                           Reg      : …………………………………………...

Tanggal : …………………………………………...

KOMANDAN KORAMIL . 01-BARUS.