PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS DESA MANDUAMAS LAMA
KODE DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 910/2006/05/SKBD/2013.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah menerangkan sebenarnya Bahwa :
Orang Tua Kandung
Ayah
Nama : RAJA ONPE BARASA (Alm)
Jenis kelamin : Laki-laki.
Tempat. Tgl. Lahir : Manduamas, 05 Pebruari 1961
BANGSA / AGAMA : Indonesia/Kristen
NIK : -
Pekerjaan : TNI AD.
Alamat : -
Ibu
Nama : HENRITA SIHOTANG
Jenis kelamin : Perempuan.
Tempat. Tgl. Lahir : Manduamas, 30 Nopember 1965
BANGSA/ AGAMA : Indonesia/Kristen.
NIK : 1201057011650002
Pekerjaan : PNS.
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama
Nama – nama tersebut diatas adalah benar benar Orang Tua Kandung dari :
Nama : Jhonatan Darwin Barasa
Jenis kelamin : Laki-laki.
Tempat. Tgl. Lahir : Manduamas, 12-02-1992
BANGSA / AGAMA : Indonesia/Kristen.
NIK : 1201051202920002.
Pekerjaan : Calon Tamtama
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama.
Selanjutnya di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan menurut yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di Desa Manduamas Lama surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi Administrasi Pelamaran Secata TNI -AD.
Demikian surat keterangan ini di berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama
Pada Tanggal : 23 OKTOBER 2013
Kepala Desa Manduamas Lama
Patarsono Tinambunan, S. Pi
Keterangan : Keterangan :
Setelah diteliti dan diperiksa bahwa nama-nama Setelah di telliti dan di periksa bahwa nama-nama
Tersebut diatas tidak terdaftar dalam daftar OT Tersebut diatas tidak terdaftar dalam OT
di Kantor Camat Manduamas. di Kantor Koramil 01 -Barus.
Reg : Reg :
Tangal : Tanggal :
An. CAMAT MANDUAMAS Komandan Koramil . 01-Barus.
SEKRETARIS
NAGORI SIREGAR SYAHRUDDIN
NIP. 19641231 19864 1 004 Kapten Inf NRP. 522616