PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS
DESA MANDUAMAS LAMAKECAMATAN MANDUAMAS
KODE DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
SURAT KETERNGAN BERSIH DIRI
Nomor : 908/2006/05/SKBD/2013.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah menerangkan sebenarnya Bahwa :
Orang Tua Kandung
Ayah
Nama : ODALIGO LAOLI
Jenis kelamin : Laki-laki.
Tempat. Tgl. Lahir : Gunung Sitoli, 05 Januari 1972
BANGSA / AGAMA : Indonesia/Katolik
NIK : 1201050501720001
Pekerjaan : Petani.
Alamat : Dusun V Uruk Baru, Desa Manduamas Lama
Ibu
Nama : MASRIA ZEBUA
Jenis kelamin : Perempuan.
Tempat. Tgl. Lahir : Pakkat, 15 April 1978
BANGSA/ AGAMA : Indonesia/Katolik.
NIK : 1201055504780002
Pekerjaan : Petani.
Alamat : Dusun V Uruk Baru, Desa Manduamas Lama
Nama tersebut diatas benar Orang Tua Kandung dari :
Nama : ANTONIUS YURIANTO LAOLI.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Tempat. Tgl. Lahir : Uruk Baru, 01 Juni 1995
BANGSA / AGAMA : Indonesia/Katolik.
NIK : 1201050106950002.
Pekerjaan : Calon Tamtama
Alamat : Asrama Yon Zipur –I LK XI Medan Helvetia Timur.
Selanjutnya di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan menurut yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di Desa Manduamas Lama surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi Administrasi Pelamaran Secata TNI -AD.
Demikian surat keterangan ini di berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama
Pada Tanggal : 21 OKTOBER 2013
Kepala Desa Manduamas Lama
Patarsono Tinambunan, S. Pi
Keterangan : Keterangan :
Setelah diteliti dan diperiksa bahwa nama-nama Setelah di telliti dan di periksa bahwa nama-nama
Tersebut diatas tidak terdaftar dalam daftar OT Tersebut diatas tidak terdaftar dalam OT
di Kantor Camat Manduamas. di Kantor Koramil 01 -Barus.
Reg : Reg :
Tangal : Tanggal :
An. CAMAT MANDUAMAS Komandan Koramil . 01-Barus.
SEKRETARIS
NAGORI SIREGAR SYAHRUDDIN
NIP. 19641231 19864 1 004 Kapten Inf NRP. 522616