SURAT KETERNGAN BERSIH DIRI ANTONIUS YURIANTO LAOLI

                                                                         

                                           PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
                                                             KECAMATAN MANDUAMAS                                                

                                                               DESA MANDUAMAS LAMA
                                           KODE DESA : 12.01.05.2006       KODE POS : 22565                                                                                                                           
                                                                              
                                                      SURAT  KETERNGAN BERSIH DIRI
                                                           Nomor : 908/2006/05/SKBD/2013.

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah  menerangkan sebenarnya Bahwa :
            Orang Tua Kandung
            Ayah           
            Nama            : ODALIGO LAOLI
            Jenis kelamin        : Laki-laki.
            Tempat. Tgl. Lahir    : Gunung Sitoli, 05 Januari 1972
            BANGSA / AGAMA    : Indonesia/Katolik
            NIK            : 1201050501720001
            Pekerjaan        : Petani.
            Alamat            : Dusun V Uruk Baru, Desa Manduamas Lama
            Ibu       
            Nama            : MASRIA ZEBUA
            Jenis kelamin        : Perempuan.
            Tempat. Tgl. Lahir    : Pakkat, 15 April 1978
            BANGSA/ AGAMA    : Indonesia/Katolik.
            NIK            : 1201055504780002
            Pekerjaan        : Petani.
            Alamat            : Dusun V Uruk Baru, Desa Manduamas Lama
    Nama tersebut diatas benar Orang Tua Kandung dari :
            Nama             : ANTONIUS YURIANTO LAOLI.
            Jenis kelamin        : Laki-laki.
            Tempat. Tgl. Lahir    : Uruk Baru, 01 Juni 1995
            BANGSA / AGAMA    : Indonesia/Katolik.
            NIK            : 1201050106950002.
            Pekerjaan        : Calon Tamtama
            Alamat            : Asrama Yon Zipur –I LK XI Medan Helvetia Timur.
Selanjutnya di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan menurut   yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di Desa Manduamas Lama surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi Administrasi Pelamaran Secata TNI -AD.
               Demikian surat keterangan ini di berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
                        DIKELUARKAN DI     : Desa Manduamas Lama
                        Pada Tanggal         : 21 OKTOBER 2013
                                   Kepala Desa Manduamas Lama
                               
       
                                    Patarsono Tinambunan, S. Pi

Keterangan :                                                   Keterangan :
Setelah diteliti dan diperiksa bahwa nama-nama        Setelah di telliti dan di periksa bahwa nama-nama
Tersebut diatas tidak terdaftar dalam daftar OT        Tersebut diatas tidak terdaftar dalam OT
di Kantor Camat Manduamas.                                   di Kantor  Koramil 01 -Barus.
Reg           :                                                                  Reg           :
Tangal       :                                                                 Tanggal     :   
              
    An. CAMAT MANDUAMAS                                Komandan Koramil . 01-Barus.
    SEKRETARIS


NAGORI SIREGAR                                                   SYAHRUDDIN
NIP. 19641231 19864 1 004                                        Kapten Inf NRP. 522616