Surat Perdamaian karena kecelakaan lalu-lintas (Model 3)

SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tandatangan di bawah ini :

1.       Nama               : Dermina Sihotang    

Umur                : 33 Tahun

Pekerjaan         : Tani

Alamat             : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas

Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama ).

2.       Nama               : Fardo Tumanggor

Umur                : 23 Tahun

Pekerjaan         : Tani

Alamat             : Sirandorung Desa Simp. III Laebingke Kecamatan Sirandorung.

Selanjutnya dsebut Pihak II ( Kedua ).

Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan lalulintas pada tanggal 31 Desember 2012 sekitar pukul 20. 30 WIB di Paranginan Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas, yaitu sepeda motor yang dikendarai oleh (Fardo Tumanggor) bersenggolan   dengan sepeda motor yang dikendarai oleh Jonson Aritonang  dalam hal ini adalah merupakan suami dari pihak pertama (Dermina Sihotang), yang mengakibatkan Jonson Aritonang meninggal dunia, pada tanggal 01 Januari 2013 sekitar pukul 03.30 WIB di Puskesmas Manduamas.

Maka dengan ini kami sepakat kedua belah serta pihak yang terkait dalam kecelakaan lalulintas tersebut mengadakan perdamaian dihadapan para pengetuai huta, tokoh masyarakat dan dihadapan para saksi-saksi serta pemerintah setempat.  

Adapun perdamaian ini kami perbuat sebagai berikut       :

1.       Pihak II (Kedua) telah mengulurkan tangan kepada pihak I ( Pertama ) atas perbuatan nya.

2.       Pihak I (  Pertama ) menerima maaf dari pihak II ( Kedua ) dengan tulus hati dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

3.       Pihak I ( Pertama ) bertanggung jawab dengan pihak-pihak yang lain yang terkait dalam permasalahan tersebut tidak ada terganggu dalam kegiatan sehari-hari.

4.       Pihak I ( Pertama ) dan pihak II ( Kedua ) tidak akan mengungkit kembali permasalahan ini di kemudian hari, dan apabila pihak yang bersangkutan diatas atau familinya mengungkit kembali maka lepaslah dari tangan oleh para pengetuai, tokoh adat, pemerintah setempat dan para saksi-saksi.

5.       Demikianlah Surat Perdamaian ini kami perbuat dan di tandatangani dengan hati yang sadar, waras dan tenang tidak ada unsur paksaan.

Manduamas Lama,04 April 2013

                         PIHAK KEDUA                                             PIHAK PERTAMA

                        (Fardo Tumanggor)                                                     (Dermina Sihotang)

            Saksi Pihak II ( Kedua )            :                                                           Saksi Pihak I ( Pertama )           :

1. Roduma Hasugian …….(__________)                         1. Tomsar Sihotang ………. (__________)
2. Khairan Tumanggor …..(__________)                         2. Saripuddin Aritonang .…. (___________)    
3. Alsiader Tumanggor ….(__________)                          3. Romulo Aritonang ……… (___________)

Saksi Pemerintah Desa :

1. Mide Sihotang   ...(___________)
2. Bungaran Sihotang …………….(___________)

Kepala Dusun I Paranginan.

Diketahui Oleh  :

Kepala Desa Manduamas Lama

            Patarsono Tinambunan, S.Pi