NOMOR
SURAT KELUAR
DESA MANDUAMAS LAMA
KECAMATAN MANDUAMAS
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
SUMATERA UTARA
TAHUN 2018
|
1
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||
|
2
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||
|
3
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||
|
4
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||
|
5
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||
|
6
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||
|
7
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||
|
Dst
|
No. NIK
|
|
|
|
Nama Lengkap
|
|
||
|
Tempat / Tgl. Lahir
|
|
||
|
Alamat
|
|
||
|
Surat Keterangan :
KTP/KK/Domisili/Miskin/Berusaha/SKCK/Pindah/Meninggal/Ternak/
Pengantar/Mandah/Undangan/Kehilangan/.
Dan lain-lain:
................................................................................................
|
|||