PEMERINTAH
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS
D
E S A MANDUAMAS LAMA
Jl.
SM. Raja No. Paranginan Desa Manduamas
Lama
KODE DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 145 / /
2018
Yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli
Tengah, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis
Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat
/ Tgl.Lahir :
Status
Perkawinan : Kawin/Tidak
Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
NIK :
Alamat : Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah
Adalah
benar penduduk Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli
Tengah, Sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini dia berkelakuan baik dan
tidak tersangkut dalam tindakan
kejahatan/Kriminal yang diputuskan oleh Pengadilan Negeri.
Selanjutnya
diterangkan bahwa yang bersangkutan mempunyai masalah yaitu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Dan masalah tersebut tidak dapat diselesaikan di Desa,
untuk itu yang bersangkutan mau melanjutkan permasalahan tersebut ke Polsek
Manduamas
Demikian surat keterangan
ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat ditindak lanjuti.
Manduamas Lama, 2018
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono
Tinambunan, S.Pi