SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : 470
/ /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala DesaManduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa
:
Nama : AMALIAH ROHADATUL AISY
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Sungai
Abang, 16 September 2000
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Anak ke : 2 (dua)
Nomor Induk
Siswa : 2885
Kelas : XII (Dua Belas)
Sekolah : SMA Negeri 1 Manduamas
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Adalah benar berdomisili di Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah, dan sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini dia
berkelakuan baik.
Selanjutnya diterangkan bahwa rumah yang bersangkutan
benar tidak memiliki Kepala RT/RW
Demikian surat
keterangan ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas Lama, 03
Mei 2018
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono
Tinambunan, S.Pi