Nomor : 470
/ /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala DesaManduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa
:
Nama
Lengkap : .....................................................................................
Jenis
Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat
tanggal lahir : .....................................................................................
Agama : Islam/Kristen/Katholik
Status
perkawinan : Kawin/Tidak
Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
NIK : .....................................................................................
Alamat : ..................................................,
Desa Manduamas Lama Kecamatan
Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah.
Adalah benar berdomisili di Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah, dan sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini dia berkelakuan
baik.
Demikian surat
keterangan ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, ..........................
Kepala Desa Manduamas Lama,