PEMERINTAH
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS
D
E S A MANDUAMAS LAMA
KODE
DESA : 12.01.05.2006
KODE POS : 22565
SURAT
KETERANGAN JALAN
Nomor : 522.21/ ……… /2019
Nama : ………………………………………
Umur : ……………………………………….
Pekerjaan : Supir
Alamat : ………………………………………
………………………………………
Nama
tersebut di atas benar mengangkut Kayu Jenis ………………… dari hasil kebun masyarakat Desa Manduamas Lama Kecamatan
Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah dengan menggunakan Angkutan Transportasi
Darat :
Jenis : Mobil Truck/Pick
Up
Nomor Polisi : …………………………………………………..
Tujuan : …………………………………………………..
Pemilik Kayu : …………………………………………………..
Adapun kayu yang diangkut tersebut berasal dari lahan milik :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
Demikian Surat Keterangan
Jalan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas Lama
Kepala Desa Manduamas Lama
……………………………………