Berikut adalah contoh
Surat Pernyataan Cerai yang ditanda tangani oleh oleh kedua belah pihak,
saksi dari keluarga masing-masing, tokoh adat dan tokoh masyarakat dan
diketahui oleh Kepala Desa kedua belah pihak yang bercerai.
SURAT PERNYATAAN CERAI
Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………
Tempat
Tanggal Lahir : Paranginan,
17 Mei 1985
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
Agama :
Kristen Protestan
Status
Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Paranginan, Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten
Tapanuli Tengah
Selanjutnya
disebut sebagai Pihak Pertama (Suami).
2. Nama : ……………………………………………………
Tempat
Tanggal
Lahir :
Sikoran, 02 Desember 1985
Jenis
Kelamin :
Perempuan
Agama :
Kristen Protestan
Status
Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Kampong Biskang Kecamatan Danau Paris
Kabupaten
Aceh Singkil Provinsi Aceh.
Selanjutnya dsebut
Pihak Kedua (Istri).
Mengaku
telah bercerai sebagai Suami Istri dihadapan para orang tua kedua belah pihak,
Tokoh Masyarakat, Raja Adat, Aparat Desa dan Undangan lainnya. Adapun Alasan
kami bercerai adalah karena pihak pertama telah menikah lagi sehingga tidak ada
lagi kecocokan dan keserasian antara kami kedua belah pihak dan kami berjanji
tidak akan saling tuntut-menuntut, baik segala biaya sewaktu pemberkatan
perkawinan dan juga untuk mencari jodoh masing-masing.
Demikian
Surat Pernyataan Cerai ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dihadapan para saksi-saksi yang ikut membubuhkan
tandatangan/cap jempol, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti hukum
bilamana diperlukan.
Dan
Surat Pernyataan Cerai ini dibuat rangkap dua untuk masing-masing kedua belah
pihak.
Paranginan, 22 Agustus 2014
PIHAK
KEDUA PIHAK
PERTAMA
(Istri) (Suami)
|
( ............................................... ) (
............................................... )
Saksi Pihak II ( Kedua
) : Saksi Pihak I ( Pertama
) :
1.
Kami Rusman Tumangger .(_________) 1.
Minno Simbolon ...(________)
2.
Nasrun Tumangger ............(_________) 2. Esron
Sinambela .(_________)
3.
Pence
Sihotang .........(_________) 3. Sihol
Sihombing (_________)
Saksi-saksi :
1.
Robinson Simbolon ......(___________)
2.
Mide Sihotang ....................................(___________)
3.
Bungaran
Sihotang ................................................. (___________)
Kepala Dusun I Paranginan
Diketahui Oleh
:
Kepala Desa Manduamas Lama Kepala
Kampong Biskang