FORM SURAT KETERANGAN

                                                                                                                          

 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

             KECAMATAN MANDUAMAS

    DESA MANDUAMAS LAMA

KODE DESA : 12.01.05.2006               KODE POS : 22565

SURAT-KETERANGAN

Nomor :……  / 2006 / S-Ket- / …. / 20 …

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa

Nama Lengkap                  : ………………………………………………

Jenis Kelamin                     : ……………………………………………..

Tempat tanggal lahir       : ……………………………………………….

Agama                                  : ……………………………………………

Status perkawinan          : ……………………………………………….

Pendidikan                         : …………………………………………….

Pekerjaan                           : …………………………………………….

Nomor KTP /NIK               : ……………………………………………

Alamat                                  : ………………………………………….       

Nama tersebut diatas benar penduduk Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah.

Sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini dia berkelakuan baik  dan tidak tersangkut dalam tindakan  kejahatan/kriminal yang diputuskan oleh Pengadilan Negeri.

 Surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepadanya menurut  permintaannya sendiri sehubungan dengan maksudnya hendak : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepadanya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

pas photo 3x4cm

                                                                                                      Manduamas Lama, … 20….

                                                                                                      Kepala Desa Manduamas Lama,

                                                                                                      Patarsono Tinambunan, S. Pi