UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KEMATIAN
No. ....... / ........../2015
Yang bertanda tangan
di bawah ini Kepala Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Kabupaten Tapanuli Tengah,
menerangkan bahwa :
Nama
:..................................................
Umur
:
................................................
Jenis
Kelamin : ........................................................
Alamat
: ..........................................................
...........................................................
Telah meninggal Dunia pada :
Hari
: ................................
Tanggal
: ........................................
Di
: ......................................
Sebab Meninggal :
.........................................
Yang melaporkan : .......................................
Hubungan dengan yang meninggal : ............................
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di
Manduamas Lama
Pada
tanggal, Januari 2015-02-14
Kepala
Desa Manduamas Lama
Patarsono
Tinambunan, S. Pi