SURAT-KETERANGAN
MENINGGAL DUNIA
Nomor : 194 / 2006 /05/ S-Ket.M / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FAODODO ZILIWU.
Jenis
Kelamin : Laki-laki.
Tempat
/ Tgl.Lahir : Orahili, 04 Agustus 1959.
Bangsa
/ Agama : Katolik
Pekerjaan :
-
Alamat :
Dusun VI Batu-Pati, Desa Manduamas Lama.
Benar telah meninggal
dunia Pada :
Hari
/ Tanggal : 08 Juli
2009
Tempat
Meninggal : Batu-Pati.
Sebab
Meninggal : Sakit.
Dikebumikan
Hari / Tanggal : 08 Juli 2010 Sore
Kami terangkan selanjutnya bahwa nama
tersebut diatas adalah benar Suami dari :
Nama
: AMILIA
MENDROFA.
Jenis
Kelamin : Perempuan.
Tempat
/ Tgl. Lahir : Onohada, 04
Desember 1960.
Bansa
/ Agama : Katolik.
Pekerjaan
:
Petani/Pekebun.
Alamat
: Dusun VI
Batu-Pati, Desa Manduamas Lama
Yang Melaporkan : EPILIANUS
ZILIWU
Hubungan Dengan
yang Meninggal : Anak Kandung
Demikian
surat keterangan meninggal dunia ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan
di : Manduamas Lama.
Pada
Tanggal : 06 Mei 2013.
Kepala
Desa Manduamas Lama.
Patarsono Tinambunan, S.Pi