SURAT KETERANGAN
Nomor : 42 /2006/05/ S-Ket / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : HERLINA
ASTUTI
Jenis
Kelamin : Perempuan
Tempat
tanggal lahir : Pekalongan, 03-05-1981
Agama : Islam.
Status Perkawinan : Cerai
Mati
SHDK : Kepala Keluarga
Alamat : Dusun Paranginan,
Desa
Manduamas Lama.
Adalah benar penduduk Desa Manduamas Lama Kecamatan
Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah. Adapun anggota keluarganya adalah sebagai
berikut:
|
No
|
Nama
|
L/P
|
Tempat, tanggal lahir
|
SHDK
|
|
1
|
Abdulatif
|
L
|
Aceh, 01-06-1999
|
Anak
|
|
2
|
Julaeha
|
P
|
Aceh, 01-06-2001
|
Anak
|
|
3
|
Muslihun Amin
|
P
|
Aceh, 18-06-2003
|
Anak
|
Selanjutnya kami terangkan bahwa sampai saat Surat Keterangan ini
dikeluarkan, nama tersebut di atas belum memiliki Kartu Keluarga dan sedang
dalam pengurusan.
Demikian surat keterangan ini
diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, 17 Februari 2014
Kepala Desa Manduamas Lama,