Surat Pernyatan dari Kepala Sekolah biasanya dikeluarkan untuk guru yang menerima tunjangan sertifikasi. Dimana dalam melengkapi berkas sertifikasi setiap guru harus menyusun berkas penunjang yang diperlukan, salah satu contoh adalah Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa guru yang bersangkutan aktif mengajar pada semester yang berjalan.
Berikut ini adalah contoh Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah :
SURAT
PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 349/SDBM/SKPT/2012
Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
STEFANUS LANTUR, S.Pd
Pangkat/Golongan : Penata Muda /
III C
Jabatan :
Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan bahwa
guru yang tersebut di bawah ini:
Nama :
SABAR SINAGA
NIP :
-
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Tk. I / III /D
Jabatan : GURU
Benar Melaksanakan
tugas/beban mengajar 29 jam pelajaran tatap muka/minggu (daftar pembagian tugas
terlampir).
Apabila surat
pernyataan ini tidak benar maka saya bersama guru yang bersangkutan bertanggung
jawab sepenuhnya mengembalikan segala kerugian Negara ke kas Negara.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Binjohara,
26 Maret 2012
Kepala
Sekolah SD Swasta Budi Mulia
Contoh kedua ........
SURAT
PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 348/SDBM/SKPT/2012
Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit
Kerja : ......................................................................
Dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : ........................................................................
NIK : .......................................................................
Pangkat/Gol : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Benar Melaksanakan
tugas/beban mengajar 31 jam pelajaran tatap muka/minggu (pembagian tugas
terlampir).
Apabila surat
pernyataan ini tidak benar maka saya bersama guru yang bersangkutan bertanggung
jawab sepenuhnya mengembalikan segala kerugian Negara ke kas Negara.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Binjohara,
26 Maret 2012
Kepala
Sekolah
SD
Swasta Budi Mulia