Berikut ini adalah kunpulan beberapa contoh Surat Keterangan yang kita butuhkan dalam kehidupan sehari-hari.
Ada beberapa Surat Keterangan yang sering dan perlu kita siapkan, yaitu :
1. Surat Keterangan Dari Kepala Desa/Lurah
Misalnya : - Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin
- Surat Keterangan Berusaha
- Surat Keterangan Domisi
- Surat Keterangan Jumlah Tanggungan
- Surat Keterangan Jual-beli Ternak
- Surat Keterangan Meninggal Dunia
- Surat Keterangan Belum Menikah
- Surat Keterangan Kepemilikan Rumah
- Surat Keterangan Asal-usul
- Surat Keterangan Kependudukan
- Surat Keterangan Bersih Diri
2. Surat Keterangan Dari Dokter
- Surat keterangan Sehat
3. Surat Keterangan Dari Kepala Sekolah
- Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Inilah contoh Surat Keterangan dari beberapa Surat Keterangan tersebut diatas :
1. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin
PADATANGGAL 30
Januari 2018
Ada beberapa Surat Keterangan yang sering dan perlu kita siapkan, yaitu :
1. Surat Keterangan Dari Kepala Desa/Lurah
Misalnya : - Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin
- Surat Keterangan Berusaha
- Surat Keterangan Domisi
- Surat Keterangan Jumlah Tanggungan
- Surat Keterangan Jual-beli Ternak
- Surat Keterangan Meninggal Dunia
- Surat Keterangan Belum Menikah
- Surat Keterangan Kepemilikan Rumah
- Surat Keterangan Asal-usul
- Surat Keterangan Kependudukan
- Surat Keterangan Bersih Diri
2. Surat Keterangan Dari Dokter
- Surat keterangan Sehat
3. Surat Keterangan Dari Kepala Sekolah
- Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Inilah contoh Surat Keterangan dari beberapa Surat Keterangan tersebut diatas :
1. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin
SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 401/
/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa
:
Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................,
Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas
Suami dari :
Nama : ................................................................................
Jenis
Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat,
Tgl. lahir : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat
: ...................................................
Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Adalah benar penduduk Desa Manduamas Lama dan merupakan Keluarga Tidak Mampu (Keluarga
Miskin)
Demikian surat
keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan
di Manduamas Lama
Pada
Tanggal
2018
KEPALA
DESA MANDUAMAS LAMA,
PATARSONO TINAMBUNAN, S.Pi
2. Contoh Surat Keterangan Berusaha
SURAT KETERANGAN BERUSAHA
Nomor : 510.3 / /
2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa
:
Nama
Lengkap : LESTI TINAMBUNAN
Jenis
Kelamin : Perempuan
Tempat/
Tgl. Lahir : Paranginan,
06-11-1967
Alamat : Dusun III
Paranginan, Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas.
Adalah
benar mempunyai usaha sebagai berikut :
a.
Usaha pokok : Kebun
Sawit
b.
Usaha tambahan : --
c.
Tempat usaha : Kelurahan
PO. Manduamas Kecamatan Manduamas
Kabupaten
Tapanuli Tengah
Demikian Surat
Keterangan berusaha ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
DIKELUARKAN DI MANDUAMAS LAMA
PADATANGGAL 30
Januari 2018
Kepala Desa Manduamas Lama
PATARSONO
TINAMBUNAN, S. Pi
3.Contoh Surat Keterangan Domisi
Patarsono
Tinambunan, S. Pi
Home
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : 470
/ /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala DesaManduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa
:
Nama : AMALIAH ROHADATUL AISY
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Sungai
Abang, 16 September 2000
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Anak ke : 2 (dua)
Nomor Induk
Siswa : 2885
Kelas : XII (Dua Belas)
Sekolah : SMA Negeri 1 Manduamas
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas Lama
Kecamatan
Manduamas
Adalah benar berdomisili di Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah, dan sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini dia
berkelakuan baik.
Selanjutnya diterangkan bahwa rumah yang bersangkutan
benar tidak memiliki Kepala RT/RW
Demikian surat
keterangan ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas Lama, 03
Mei 2018
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono
Tinambunan, S.Pi
4. Contoh Surat Keterangan Jumlah Tanggungan
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /
2018
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah,
menerangkan bahwa :
Nama : PAULUS DOLOK TARIHORAN
Pekerjaan : Petani
Nama : MESTERIA PUSUK
Pekerjaan : Petani
Selanjutnya diterangkan bahwa nama yang tersebut diatas
memiliki tanggungan anak yang sedang bersekolah adalah sebagai berikut :
1.
Nama : Yenni Adelina
Tarihoran
Jenjang Pendidikan : Masih Kuliah
2.
Nama : Nengsi
Deslinar Tarihoran
Jenjang Pendidikan : Masih SMA
3.
Nama : Nofrido Tarihoran
Jenjang Pendidikan : Masih SMA
4.
Nama : Wiwin
Tarihoran
Jenjang Pendidikan : Masih SMP
5.
Nama : Wiko
Tarihoran
Jenjang Pendidikan : Masih SD
Demikian
Surat Keterangan ini diperbuat dan
diberikan kepadanya, atas permintaannya sendiri untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, 05 April 2018
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono Tinambunan, S.Pi
5. Contoh Surat Keterangan Jual-beli Ternak
SURAT KETERANGAN
JUAL BELI TERNAK KERBAU
Nomor : 524 / / 2015
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
1.
Nama Lengkap :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya Disebut pihak I (pertama).
2.
Nama :
H. Syafnal
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tgl. Lahir : Singkil, 01 Juli 1955
No. NIK : 1110040107550xxx
Alamat : Jl. M Thaher
Desa Ujung. Kec. Singkil Kab. Aceh Singkil
Selanjutnya Disebut pihak II (dua ).
Pihak
pertama : telah
menjual ternak hewan kerbau
betina sebanyak .......( ) ekor dan kerbau jantan sebanyak ..........( ) ekor,
kepada
pihak kedua.
Demikian Surat
Keterangan Jual Beli ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan bila mana perlu.
Manduamas
Lama, ................................... 2015
PIHAK KEDUA PIHAK
PERTAMA
......................... .............................
Diketahui
oleh :
Kepala Desa Manduamas Lama
SURAT-KETERANGAN
MENINGGAL DUNIA
Nomor : 194 / 2006 /05/ S-Ket.M / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FAODODO ZILIWU.
Jenis
Kelamin : Laki-laki.
Tempat
/ Tgl.Lahir : Orahili, 04 Agustus 1959.
Bangsa
/ Agama : Katolik
Pekerjaan :
-
Alamat :
Dusun VI Batu-Pati, Desa Manduamas Lama.
Benar telah meninggal
dunia Pada :
Hari
/ Tanggal : 08 Juli
2009
Tempat
Meninggal : Batu-Pati.
Sebab
Meninggal : Sakit.
Dikebumikan
Hari / Tanggal : 08 Juli 2010 Sore
Kami terangkan selanjutnya bahwa nama
tersebut diatas adalah benar Suami dari :
Nama
: AMILIA
MENDROFA.
Jenis
Kelamin : Perempuan.
Tempat
/ Tgl. Lahir : Onohada, 04
Desember 1960.
Bansa
/ Agama : Katolik.
Pekerjaan
:
Petani/Pekebun.
Alamat
: Dusun VI
Batu-Pati, Desa Manduamas Lama
Yang Melaporkan : EPILIANUS
ZILIWU
Hubungan Dengan
yang Meninggal : Anak Kandung
Demikian
surat keterangan meninggal dunia ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan
di : Manduamas Lama.
Pada
Tanggal : 06 Mei 2013.
Kepala
Desa Manduamas Lama.
Patarsono Tinambunan, S.Pi
7. Contoh Surat Keterangan Belum Menikah
SURAT
KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH
Nomor : 471.2/ /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa
:
Nama Lengkap : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat tanggal lahir : ......................................................................................
Agama : Islam/Kristen/Katholik
No.NIK : ......................................................................................
Alamat : ...................................................................................... .......................................................................................
Adalah
benar penduduk Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah dan sepanjang pengetahuan kami
sampai saat ini berkelakuan baik dan
belum pernah menikah.
Demikian
surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Manduamas Lama, ........................2018
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono
Tinambunan, S. Pi
8. Contoh Surat Keterangan Kepemilikan Rumah
8. Contoh Surat Keterangan Kepemilikan Rumah
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH
Nomor : 201/2006
/05/S-Ket/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa
:
Nama
Lengkap : PAULUS DOLOK TARIHORAN.
Jenis
Kelamin : Laki-laki.
Tempat
/ Tgl. Lahir : Sibintang, 10-01-1962
Bangsa
/ Agama : Indonesia / Katholik.
Status
perkawinan : Kawin.
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
No.NIK : 1201051001620001.
Alamat : Paranginan Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah.
Nama
tersebut diatas benar memiliki
sebidang tanah dan satu unit rumah yang terletak di Dusun Paranginan Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, 09-06-2014.
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono Tinambunan, S.Pi
9. Contoh Surat Keterangan Asal-usul
SURAT KETERANGAN
Nomor : 336
/2006/05/S-Ket /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama
Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama
Lengkap : RAJA ULAMA BARASA.
Jenis
Kelamin : Laki-laki.
Tempat
/ Tgl. Lahir : Manduamas
Lama, 17 Desember 1969
Alamat : Dusun
Parsaoran Desa Lama Baru Kecamatan Sei Lepan Kabupaten Langkat.
Nama
tersebut diatas benar penduduk Desa
Manduamas
Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten
Tapanuli Tengah yang telah pindah
ke : Kabupaten Langkat sejak tahun 1990
Demikian Surat Keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas
Lama, 10-11-2014
Kepala Desa Manduamas Lama,
Patarsono Tinambunan, S.Pi
10. Contoh Surat Keterangan Kependudukan
SURAT KETERANGAN
KEPENDUDUKAN
Nomor : 471.13/ /2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas
Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : .............................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
No.NIK : .............................................................................
Alamat : .............................................................., Desa Manduamas Lama
Nama tersebut
diatas benar penduduk Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten
Tapanuli Tengah,
Surat
keterangan ini diperbuat kepadanya atas permintaannya sendiri sehubungan dengan
yang bersangkutan belum memiliki e-KTP masih dalam Proses Pengajuan
ke Dinas Catatan Sipil Kabupaten Tapanuli Tengah
Demikian surat keterangan ini diperbuat
dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Manduamas Lama,
Kepala
Desa Manduamas Lama,
Patarsono Tinambunan,
S.Pi
Catatan :
Kepala Desa tidak diperkenankan lagi mengeluarkan resi KTP, yang berhak mengeluarkan Surat Keterangan Pengganti KPT adalah Dinas Catatan Sipil Kabupaten. Jadi Kepala Desa Hanya bisa mengeluarkan Surat Keterangan Kependudukan.
Catatan :
Kepala Desa tidak diperkenankan lagi mengeluarkan resi KTP, yang berhak mengeluarkan Surat Keterangan Pengganti KPT adalah Dinas Catatan Sipil Kabupaten. Jadi Kepala Desa Hanya bisa mengeluarkan Surat Keterangan Kependudukan.
11. Contoh Surat Keterangan Bersih Diri
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS DESA MANDUAMAS LAMA
KODE DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 910/2006/05/SKBD/2013.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah menerangkan sebenarnya Bahwa :
Orang Tua Kandung
Ayah
Selanjutnya di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan menurut yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di Desa Manduamas Lama surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi Administrasi Pelamaran Secata TNI -AD.
Demikian surat keterangan ini di berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama
Pada Tanggal : 23 OKTOBER 2013
Kepala Desa Manduamas Lama
Patarsono Tinambunan, S. Pi
dalam daftar OT di Kantor
Camat Manduamas.
KECAMATAN MANDUAMAS DESA MANDUAMAS LAMA
KODE DESA : 12.01.05.2006 KODE POS : 22565
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 910/2006/05/SKBD/2013.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah menerangkan sebenarnya Bahwa :
Orang Tua Kandung
Ayah
Nama : DENAR MEHA.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Tempat. Tgl. Lahir : MANDUAMAS, 24 April 1952.
BANGSA / AGAMA : Indonesia. Islam.
Pekerjaan : Pensiunan .
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas
Lama.
Ibu
Nama : ERLINA WATI.
Jenis kelamin : Perempuan.
Tempat. Tgl. Lahir : SIJUNJUNG, 28 Februari 1953
BANGSA/ AGAMA : Indonesia. Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas
Lama.
Nama tersebut
diatas benar Orang Tua Kandung dari :
Nama : IKA DIAN AFRIANI MEHA.
Jenis kelamin : Perempuan.
Tempat. Tgl. Lahir : Pekanbaru, 29 April 1987.
BANGSA / AGAMA : Indonesia. Islam.
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun I Paranginan, Desa Manduamas
Lama.
Selanjutnya di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan menurut yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di Desa Manduamas Lama surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi Administrasi Pelamaran Secata TNI -AD.
Demikian surat keterangan ini di berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama
Pada Tanggal : 23 OKTOBER 2013
Kepala Desa Manduamas Lama
Patarsono Tinambunan, S. Pi
Keterangan: DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama
Setelah
diteliti dan diperiksa bahwa- Pada Tanggal : 21 November 2012.
nama-nama tersebut
diatas tidak terdaftar Kepala
Desa Manduamas Lama
dalam daftar OT di Kantor
Camat Manduamas.
Reg : ………………………………………
Tangal : ……………………………………... Patarsono Tinambunan, S. Pi
CAMAT
MANDUAMAS keterangan :
Setelah
di telliti dan diperiksa bahwa
nama-nama
Tersebut diatas tidak ter
daftar
dalam OT di Kantor Koramil
01 Barus
NIP : ………………………. Reg
: …………………………………………...
Tanggal ……………………………………...
KOMANDAN KORAMIL . 01-BARUS.
12. Contoh Surat keterangan Sehat
13. Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Itulah daftar contoh Surat keterangan