Surat Keterangan yang dibuat oleh Kepala Desa atau Lurah biasanya berlaku secara umum dalam mengurus surat-surat, namun secara spesifik ada juga surat keterangan yang dibuat oleh kepala desa, misal surat keterangan di bawah ini lebih sering digunakan untuk mengurus surat akte lahir, namun bukan berarti surat ketrangan tersebut hanya untuk mengurus itu saja, bisa saja digunakan untuk mengurus surat-surat yang lain, misalnya Surat Keterangan Bersih Diri, Surat Keterangan Catatan Kepolisian, dll.
Inilah salah satu contoh surat keterangan dari kepala desa atau lurah.
SURAT
KETERANGAN
Nomor
: …/…/2018
Yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Kelurahan/Desa ………………….., menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:
Nama :
……………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..
NIK :
……………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP :
……………………………………………………………….
………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………
Adalah benar yang
bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan merupakan ayah
kandung dari ………………………….. NIK …………………………
Demikian surat ini dibuat
supaya digunakan sebagaimana mestinya.
Papua,
…………..2018
Pemohon
. . Kepala
Kelurahan/Desa
-------------------------- ----------------------------------.
.