PEMERINTAH
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN MANDUAMAS
D
E S A MANDUAMAS LAMA
Jl. SM. Raja No.
Paranginan Desa Manduamas Lama
KODE
DESA : 12.01.05.2006
KODE POS : 22565
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : 470
/ /2018
Yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli
Tengah, menerangkan bahwa :
Nama
Lengkap : MUSA TINAMBUNAN
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Tempat
tanggal lahir : Paranginan, 21/04/1960
Agama : Kristen
Status
perkawinan : Kawin
NIK : 1201052104600002
Alamat : Dusun III
Paranginan, Desa
Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli
Tengah.
Adalah benar penduduk Desa Manduamas Lama dan benar berdomisili
di Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah,
dan sepanjang pengetahuan kami sampai
saat ini dia berkelakuan baik,
dan tidak pernah tersangkut dalam kejahatan tindak kriminal yang diputuskan
oleh Pengadilan
Negeri.
Demikian
surat keterangan ini diperbuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Diketahui Oleh : Manduamas
Lama, 29 Juni 2018
Camat Manduamas
Kepala Desa Manduamas Lama,
WI
CHANDRY LIMBONG, ST Patarsono
Tinambunan, S.Pi
PENATA.
NIP. 19840712 200903 1 002